Тазобедренный сустав, строение и вывихи тазобедренного сустава

Травматические вывихи бедра встречаются значительно реже вывихов плеча, предплечья и ключицы, но несколько чаще вывихов кисти, голени и костей стопы. Частота их колеблется в пределах 5—20% и в значительной мере объясняется анатомо-физиологическими особенностями, знание которых приобретает существенное практическое значение.

Тазобедренный сустав является не только самым крупным, но и самым сложным по своему анатомическому строению. Он образован суставной поверхностью головки бедренной кости, которая на всем протяжении, за исключением небольшого углубления, расположенного в центре, место прикрепления круглой связки, покрыта гиалиновым хрящом и вертлужной впадиной, которая покрыта только по периферической части полулунной поверхности. Нижне-центральная часть вертлужной впадины лишена хряща. Она выполнена жировой клетчаткой и покрыта синовиальной оболочкой. У задне-нижнего края ее расположена вырезка, над которой натянута поперечная связка вертлужной впадины. Суставная впадина образована слиянием 3 тазовых костей. Верхний край ее составляет подвздошная кость, внутренний — лобковая и нижний — седалищная. Это важно учитывать при определении местонахождения головки при ее вывихе. Хрящевая губа вертлужной впадины, прикрепляясь на всем протяжении свободного края впадины и достигая высоты 0,5—0,6 см, еще больше увеличивает глубину вертлужной впадины, которая в среднем достигает 3 см при ширине 4,5 см. По своей форме вертлужная впадина напоминает половину шара, а головка бедра — примерно две трети его. Такое анатомическое соотношение позволяет головке бедра глубоко, более чем на половину, погружаться в полость вертлужной впадины, обеспечивая себе надежную защиту от механических воздействий и хорошую опору для нижней конечности. Конгруэнтность суставных поверхностей и почти полное соответствие между величиной и формой головки, с одной стороны, формой, емкостью и глубиной вертлужной впадины — с другой, позволяют из разряда предрасполагающих факторов перевести их в предохраняющие сустав от возможных вывихов.

Следует иметь в виду, что ось головки и шейки, образующие с диафизарной частью бедра шеечно-диафизарный угол 125—127° во фронтальной плоскости не совпадают. Ось головки и шейки чаще всего отклонена кпереди и реже кзади. Причем угол этого отклонения колеблется в широких пределах (от 10 до 22°).

Капсула сустава представляет собой весьма плотное фиброзное образование. Начинаясь по окружности костного края вертлужной впадины, она направляется к проксимальному концу бедра и прикрепляется спереди к межвертельной линии, а сзади — несколько проксимальнее межвертельного гребешка. В силу этого передняя поверхность шейки бедра полностью находится в полости сустава, а задняя — только на 2/з своей поверхности. Винтообразное направление капсулы и плотное ее прилегание к шейке, с одной стороны, как бы ввинчивает головку в полость вертлужной впадины, что предохраняет ее от повреждения, а с другой стороны, она значительно ограничивает емкость тазобедренного сустава (до 15—20 мл), что обусловливает резкую болезненность даже при незначительных кровоизлияних в полость сустава. Поверхностные пучки наружного фиброзного слоя капсулы имеют продольное направление, а более глубокие, переплетаясь между собой, создают ей дополнительную прочность более тонкого синовиального слоя, у мест прикрепления которого образуются складки, смягчающие механические воздействия, направленные на суставные концы.Прочность капсулы сустава в различных участках неодинакова. Одни из них имеют весьма прочное подкрепление окружающими связками, другие этого подкрепления не имеют. Наиболее существенное значение приобретают те связки, которые подходят к капсуле со стороны тазовых костей.

Подвздошнобедренная связка находится на передней поверхности тазобедренного сустава . Начинаясь своим широким основанием у нижнего края передне-нижней ости подвздошной кости, она направляется веерообразно вниз и кнаружи, латеральным пучком прикрепляется к большому вертелу и верхней части межвертельной линии, создавая как бы навес над суставом, а медиальным, идущим более вертикально, перекрещивая передний отдел сустава, прикрепляется к малому вертелу и нижней части межвертельной линии. Указанная связка является самой прочной. Она ограничивает разгибание в тазобедренном суставе, приведение и наружную ротацию бедра и принимает участие в удержании туловища в положении стоя.

Винтообразное направление имеют и две другие связки. Лобковобедренная связка идет от верхней ветви лобковой кости вниз и латерально, вплетаясь в капсулу сустава, и своими пучками заканчивается у внутреннего края межвертельной линии. Она ограничивает разгибание, отведение и внутреннюю ротацию бедра.

Седалищнобедренная связка подкрепляет задний отдел капсулы. Она начинается на передней поверхности тела седалищной кости, винтообразно переходит на заднюю поверхность, затем верхнюю, частично вплетается в капсулу сустава и достигает дна вертельной ямки. Эта связка ограничивает приведение и внутреннюю ротацию бедра. Волокна указанных связок частично переходят в круговую связку, которая располагается в толще капсулы и в виде петли охватывает среднюю часть шейки бедра, направляясь к нижней ости подвздошной кости.

Винтообразное направление связок тазобедренного сустава, как и самой капсулы, значительно усиливает ее прочность. Однако капсула сустава имеет и свои слабые места. Они расположены у передне-внутреннего края, между подвздошнобедренной и лобковобедренной связками, у нижнего края,вблизи запирательного отверстия, между седалищнобедренной и лобковобедренной и сзади между подвздошнобедренной и седалищнобедренной связками. Эти участки капсулы лишены подкрепляющих связок. Они являются наиболее слабыми, и при их разрывах головка бедра покидает полость сустава.

Тазобедренный сустав со всех сторон защищен мощными мышцами, которые непосредственно прилегают к капсуле сустава. Передне-наружную поверхность сустава прикрывает прямая мышца бедра, пояснично-подвздошная и гребешковая мышцы. Более поверхностно располагается мышца, напрягающая широкую фасцию бедра, и портняжная мышца. Указанные мышцы имеют продольное направление и при разогнутом бедре, напрягаясь, плотно прилегают к суставу, особенно пояснично-подвздошная мышца, которая покрывает почти всю переднюю часть сустава, а при сгибании они расслабляются, что влечет за собой потерю функции защиты сустава от возможного вывиха головки кпереди. Заднюю и отчасти нижнюю часть сустава прикрывают мышцы , идущие поперечно. Все они являются сравнительно короткими и прикрепляются в области большого вертела. К верхнему краю капсулы прилежит малая ягодичная мышца, несколько ниже располагается грушевидная мышца, которая почти полностью перекрывает капсулу сустава. Средний слой составляют внутренняя запирательная мышца, близнецовая, квадратная мышца бедра и средняя ягодичная мышца, а поверхностный — большая ягодичная мышца . Указанные мышцы прижимают бедро к вертлужной впадине, а при его вывихе головка или раздвигает мышцы, или их разрывает.

Источниками кровоснабжения служат многочисленные концевые сосудистые ответвления. Существенную роль в этом играет медиальная огибающая артерия бедра, а также восходящая ветвь латеральной огибающей артерии бедра. Эти сосуды свободно анастомозируют, обеспечивая питанием капсулу сустава, а через нее и шейку бедра. Хорошо здесь развиты и сосуды типа a. nutritiae,а также отходящие от межвертельной области ветви нижней ягодичной артерии. В кровоснабжении сустава принимает участие и ветвь запирательной артерии, которая проникает в полость сустава под поперечной связкой. Кровоснабжение головки бедра значительно хуже. По-видимому, этим и объясняются нередко возникающие асептические некрозы ее, особенно при застарелых вывихах.

Иннервация передне-наружного отдела сустава осуществляется ветвями бедренного нерва, передне-внутреннего — запирательного и заднего — ветвями седалищного и верхнеягодичного нервов.

Тазобедренный сустав относится к ореховидным, являясь разновидностью многоосных шаровидных суставов. Ему присущи 3 степени свободы движений, вокруг 3 главных осей. Вокруг фронтальной оси осуществляется сгибание и разгибание, вокруг сагиттальной — отведение и приведение, а вокруг вертикальной оси — наружная и внутренняя ротация. Причем ротационные движения совершаются по дуге в 49° (наружная ротация — на 13°, а внутренняя — на 36°), а в положении сгибания бедра и голени под прямым углом амплитуда их достигает 90°.

Движения в сагиттальной плоскости совершаются по дуге в 105—180°, а во фронтальной — сгибание возможно до соприкосновения передней поверхности бедра с передней брюшной стенкой, а переразгибание до 10—15°. Движения в тазобедренном суставе возможны во всех направлениях и в большом объеме. Однако в жизни такая большая функциональная возможность, которая ставила бы тазобедренный сустав в какое-либо вынужденное положение, способствующее вывиху, используется редко, так как в этом нет необходимости, то есть в этом суставе большие функциональные возможности не соответствуют их запросам, что в значительной степени снижает вероятность возникновения травматических вывихов.